중증질환 산정특례제도 대상질환, 본인부담률, 적용범위, 적용시기, 신청절차

중증질환 산정특례

 

진료비 부담이 높은 중중질환자 및 희귀 질환자에 대해 국민건강보험에서 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위해 운영하는 제도로, 진료비 본인부담이 높은 뇌혈관, 심장중증질환, 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 중증질환 산정특례제도가 적용되는 대상질환, 본인부담률, 적용범위, 적용시기, 신청절차를 알아보겠습니다.

 

우리나라에서 심장과 뇌혈관 질환으로 인한 사망률은 각각 2위와 4위를 차지할 정도로 위험이 높고, 회복을 하더라도 지속적인 치료와 치료비가 발생하기 때문에 경제적으로 부담이 오게 됩니다. 진료비 부담이 높고 장기간 치료를 요하는 중증질환에 대해 건강보험으로 본인일부부담금을 경감시켜줍니다. 일반 진료 시 외래 30~60%, 입원 20%가 적용되지만 산정특례를 받으면 입원과 외래 구분 없이 0~10%가 적용됩니다. 

중증질환 치료비가 부담이 된다면 중증질환 산정특례 신청을 통해 의료비 부담을 줄일 수 있다.

중증질환 산정특례 대상 질환

 

암, 희귀질환 중증 난치, 중증치매, 중증화상, 심장질환, 뇌혈관 질환, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등으로 해당 질환은 아래 파일에서 확인해 볼 수 있습니다.

 

본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명.hwp

0.01MB

본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명.hwp

0.02MB

본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명.hwp

0.02MB

암 검사항목 및 검사기준.xlsx

0.16MB

 

▶ 질환별 혜택

 

※ 암: 5년 적용, 본인부담률 5%

※ 희귀, 중증난치질환: 5년 적용, 본인부담률 10%

※ 결핵: 결핵치료기간 전체 적용, 본인부담률 0%

※ 잠복결핵: 1년 적용, 본인부담률 0%

※ 중증화상: 1년 적용, 본인부담률 5%

※ 중증치매 V800: 5년 적용, 본인부담률 10%

※ 중증치매 V810: 적용기간 5년 중 매년 60일 산정특례 적용, 본인부담률 10%

 

▶ 적용범위

 

등록 질환 및 등록질환과 의학적 관계가 명확한 합병증 진료 시 적용되며, 타 질환, 비급여 항목 및 입원식대, 선별급여, 예비급여는 적용 불가합니다.

 

▶ 적용시기

 

확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 등록신청을 진행하게 되면, 확진일 기준으로 적용이 되고, 30일 경과 후 등록신청을 하게 되면 신청일을 기준으로 적용됩니다. 

 

중증 난치질환 산정특례 신청 절차 

 

의료기관에서 산정특례 질환 확진을 받게 되면 담당 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록신청서를 의료기관에서 신청 대행하거나 공단에 직접 제출하면 됩니다. 신청서에 적힌 휴대폰 번호로 알림톡이나 이메일로 등록 결과 통보를 받게 되면 진료 시 산정특례 적용을 받게 됩니다. 

 

산정특례 등록 신청을 하면 카카오톡 메시지로 등록문자를 받게 된다.

▶ 적용범위

 

외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 난치성 질환)을 본인 일부 부담하며, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액 본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)됩니다.

 

산정특례 재등록

 

▶ 재등록 기준

 

(암) 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록 신청일 기준 6개월 이내, 적용 종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)합니다.

 

(희귀 질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자 학적 검사는 제외)하며, 등록신청 방법과 적용범위는 최초 신청과 동일합니다.

 

갑자기 암을 진단받거나 심장 질환을 진단받았을 때 과도한 치료비 부담과 생활비 걱정이 크게 됩니다. 과도한 의료비를 줄여주는 중증질환 산정특례제도가 적용되는 대상질환, 본인부담률, 적용범위, 적용시기, 신청절차를 알아보았습니다.